Inschrijven

U kunt zich alleen inschrijven als u in de buurt van de praktijk woont en nog geen huisarts heeft in deze wijk. U kunt zich online inschrijven. Lukt dit u niet? Dan kunt u een formulier ophalen bij de balie van de praktijk.

Inschrijfformulier

Vul het onderstaande formulier volledig in. Wij nemen vervolgens per mail contact met u op.

Huisarts

Datum aanmelding

- -

Geslacht

Voorletters

Roepnaam

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

- -

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoon 1

Telefoon 2

Burgerservice nr. (BSN)

Legitimatie

Legitimatie nr.

Verzekering

Polisnummer

Apotheek

Naam vorige huisarts

Adres vorige huisarts

Plaats vorige huisarts

Mocht u gaan samenwonen met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

Naam partner

Geboortedatum

- -

Gebruikt u medicijnen?

Ja Nee

Belangrijke gegevens/opmerkingen over uw gezondheid

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?

Ja Nee

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiënten portaal MijnGezondheid.net, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?

Ja Nee

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?

Ja Nee

Gaat u akkoord met het gebruiken van de informatie uit dit inschrijfformulier voor het opvragen van uw dossier? Dit gebeurt via een beveiligde omgeving.

Ja Nee